行政执法文书格式文本
附件
卫生行政执法文书目录
1.产品样品采样记录
2.非产品样品采样记录
3.产品样品确认告知书
4.检验结果告知书
5.卫生监督意见书
6.卫生行政执法事项审批表
7.卫生行政控制决定书
8.解除卫生行政控制决定书
9.查封、扣押决定书
10.查封、扣押处理决定书
11.查封、扣押延期通知书
12.物品清单
13.公告
14.封条
15.案件受理记录
16.立案报告
17.案件移送书
18.现场笔录
19.询问笔录
20.证据先行登记保存决定书
21.证据先行登记保存处理决定书
22.案件调查终结报告
23.合议记录
24.行政处罚事先告知书
25.陈述和申辩笔录
26.陈述和申辩复核意见书
27.行政处罚听证通知书
28.听证笔录
29.听证意见书
30.行政处罚决定书
31.当场行政处罚决定书
32.送达回执
33.催告书
34.强制执行申请书
35.结案报告
36.续页
37.卫生行政执法建议书
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号： 产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
采样时间 年 月 日 时 采样目的： 样品名称规 格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关 年 月 日 年 月 日
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备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号： 非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间 年 月 日 时 采样目的：
采样设备或仪器名称：
采集样品名称：
采集样品编号:
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品确认告知书
文号：
：
本机关依法于 年 月 日在
采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为
， 年 月 日生产的批号为 ，规格为 ，标识为 的 样品。根据
的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
办公时间：
卫生行政机关
年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号： 卫生监督意见书
当 事 人：
地 址：
联系电话：
监督意见：
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
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备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政执法事项审批表
当事人：
案由：
申请审批事项： （请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期
□行政处罚听证告知 □行政处罚 □案件移送
□申请法院强制执行 □其他事项：
(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。)
处理意见：
承办人：
年 月 日
审核意见：
审核人：
年 月 日
审批意见：
卫生健康行政机关负责人：
年 月 日
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政控制决定书 文号 哈卫控﹝2019﹞ 号
：
鉴于 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制： 控制物品或场所名称控制地点 控制方式
本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
解除卫生行政控制决定书 文号哈卫解控﹝2019﹞ 号
：
本机关于 年 月 日作出的 号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押决定书
文号哈卫查扣﹝2019﹞ 号
当事人：
地址：
经查，你（单位） 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：
本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向
或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向
人民法院起诉。
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押处理决定书
文号哈卫查扣处﹝2019﹞ 号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押延期通知书
文号哈卫查扣延﹝2019﹞ 号
当事人：
地址：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ），因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限 日。
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
物 品 清 单
（ 号 文书附件）
物品名称 | 数量 （单位） | 规格、包装状况或储存条件 | 生产或进口代理单位 | 生产日期及批号 | 备注 |
以上物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 承办人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
公 告 文号哈卫告﹝2019﹞ 号
本机关于 年 月 日 时对 进行检查，经查实
。 上述活动违反了 的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位 。
特此公告。
卫生行政机关 年 月 日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
案件受理记录
案件来源：
案发单位（人）:
受理时间： 年 月 日
案情摘要：
经办人签名： 年 月 日 |
负责人意见：
负责人签名： 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
立 案 报 告
当事人：
案件来源： 受理时间：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为违反了
的规定，依法应当给
予行政处罚，建议立案。
经办人签名： 年 月 日 |
负责人审批意见：
负责人签名： 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
案 件 移 送 书 文号 ： 本机关于 年 月 日受理的 案件，因为 ，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。 移送的材料目录：
卫生行政机关 年 月 日 |
备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号： 现 场 笔 录
第 页共 页 当事人：
检查机关：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。 检查记录：
当事人签名： 卫生监督员签名 年 月 日 年 月 日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制定 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录 第 页共 页
被询问人： 性别： 年龄： 住 址： 证件名称： 号码：
询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。 现依法向你询问，请如实回答问题。 询问内容：
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存决定书 文号哈卫证保﹝2019﹞ 号 ： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。 登记保存的物品清单如下： 物品名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期及批号 以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。 当事人签收： 卫生行政机关 年 月 日 年 月 日 |
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存处理决定书 文号哈卫证保处﹝2019﹞ 号 ： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，对本机关 年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收： 卫生行政机关 年 月 日 年 月 日
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备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
案件调查终结报告 当 事 人： 案 由： 承办机构：
案情及违法事实：
相关证据：
争议要点：
处理建议：
承办人： 年 月 日 |
负责人意见：
负责人签名： 年 月 日 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
合 议 记 录 第 页共 页 案由：
合议主持人： 参加合议人员： 合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分 合议地点： 合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）
合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）
合议人员签名： 记录人员签名： 年 月 日 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚事先告知书 文号 ： 你(单位) 的行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关拟对你(单位)作出 的行政处罚。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和第四十五条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到 进行陈述和申辩。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条和第六十四条规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后5个工作日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
联系电话： 联 系 人： 地 址： 邮政编码：
当事人意见记录：
当事人签名： 卫生行政机关 年 月 日 年 月 日 |
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
陈述和申辩笔录 第 页共 页
当事人： 案 由： 陈述申辩人：
承办机关： 承办人： 陈述和申辩地点： 陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
陈述和申辩复核意见书 第 页共 页
陈述申辩人：
陈述和申辩的理由和证据：
调查复核情况：
复核人意见：
复核人签名： 年 月 日
承办机构意见：
承办机构负责人签名： 年 月 日
卫生健康行政机关意见：
卫生健康行政机关负责人签名： 年 月 日 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚听证通知书 文号
：
你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下： 一、听证时间 年 月 日 时 分 二、听证地点 三、听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ） 四、听证主持人 、听证员 、书记员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。 五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。 逾期视为放弃听证。
联 系 人：
联系电话：
当事人签收： 卫生行政机关 年 月 日 年 月 日
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备注：本通知书一式二联，第一联卫生计生行政机关留存，第二联交当事人。 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
听 证 笔 录
第 页共 页
当事人：
委托代理人：
案件承办人：
听证主持人：
听证员： 书记员： 听证方式： A、公开听证 B、不公开听证 听证地点： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 案由： 记录：
参加听证人员签名： 年 月 日
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
听 证 意 见 书
本机关对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 年 月 日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。 当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名： 年 月 日 |
行政机关负责人意见：
负责人签名： 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚决定书 文号
被处罚人： 地址：
本机关依法查明 。 以上事实有 为证。 你(单位)违反了 的规定。 现依据 的规定， 决定予以你(单位) 的行政处罚。 罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者6个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生行政机关 年 月 日 |
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：1909 当场行政处罚决定书
： 本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。 罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名 卫生行政机关 年 月 日
我于 年 月 日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。 当事人签名： 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 |
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卫 生 行 政 执 法 文 书
送 达 回 执 行政机关：（盖章） 受送达人（单位）： 送达文件名称： 文号： 文号： 送达方式： 送达地点： 送达人签名： 送达时间： 年 月 日 收件人签名： 收件时间： 年 月 日
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留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在 。
见证人签名： |
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日， 回证号码为 。
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备注（或挂号信回证粘贴处）：
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
催 告 书
文号
：
你（单位）尚未履行我机关于 年 月 日对你（单位）作出的行政决定（《 》文号/编号： ），收到本催告书之日起10日内，将罚没款 元、加处罚款 元缴至
并履行下列义务 。如不履行上述义务，本机关将依法申请法院强制执行。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定，
可在收到本催告书之日起10日内到
进行陈述和申辩。
当事人签收： 卫生行政机关
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
强制执行申请书
文号
人民法院：
关于 一案的行政决定（《 》文号/编号： ）已于 年 月 日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：
当事人
地址 邮编
法定代表人 性别 年龄 职务
申请执行内容：
附件：
申请单位地址： 邮编：
联系人： 、 电话：
卫生计生行政机关负责人签名：
卫生行政机关
年 月 日
备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
结 案 报 告
当 事 人： 案 由：
立案日期： 年 月 日 一、 作出行政处罚决定 处罚决定书文号： （一）处罚内容： （二）执行方式： （三）执行日期： （四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）
二、 不予行政处罚的理由
建议本案结案。 承办人签名： 年 月 日 |
负责人审批意见：
负责人签名： 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
续页 第 页共 页
签字： 年 月 日 |
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政执法建议书
文号
卫生健康行政机关盖章
年 月 日
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
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