河南省交通运输行政执法文书式样

（试行）

目  录

1. 立案登记表

2. 举报记录

3. 协助调查通知书

4. 询问笔录

5. 询问笔录（续）

6. 回避申请书

7. 回避决定书

8. 勘验（检查）笔录

9. 现场笔录

10.抽样取证凭证

11.委托鉴定书

12.证据登记保存审批表

13.证据登记保存清单

14.解除证据登记保存决定书

15.行政强制措施审批表

16.行政强制措施决定书

17.延长行政强制措施期限审批表

18.延长行政强制措施期限通知书

19.解除行政强制措施决定书

20.案件调查报告

21.重大执法决定法制审核意见书

22.重大案件集体讨论记录

23.案件移送函

24.违法行为通知书

25.陈述（申辩）笔录

26.听证通知书

27.听证公告

28.听证笔录

29.听证报告书

30.当场行政处罚决定书

31.行政处罚决定书

32.责令改正违法行为通知书

33.分期（延期）缴纳罚款审批表

34.分期（延期）缴纳罚款通知书

35.执行公告

36.催告书

37.行政强制执行审批表

38.行政强制执行决定书

39.代履行决定书

40.中止（终结、恢复）行政强制执行通知书

41.送达回证

42.行政强制执行申请书

43.结案报告

案卷目录

交通运输行政执法文书式样之一

立案登记表

      立字（    ）     号

交通运输行政执法文书式样之二

举报记录

举报时间：       年    月    日   时   分  举报类别                   

举报人：               性别：              年龄：                     

住所或工作单位：                                                      

联系电话：                                                            

身份证件号：                                                          

举报内容：                                                            

举报人签名及时间：                     记录人签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之三

协助调查通知书

     协字（    ）     号

                           ：

为查清                                                          

                                                   一案有关事实情况，本单位将于                                       （具体时间）进行调查取证，请予以协助。

特此通知。

联系人：                       

联系电话：                     

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交协助调查单位。）

交通运输行政执法文书式样之四

询问笔录

时间：    年   月   日   时   分至   日   时   分         第    次询问

地点：                                                               

询问人：                         记录人：                            

被询问人：                       与案件关系：                        

性别：                           年龄：                              

身份证件号：                     联系电话：                          

工作单位及职务：                                                     

联系地址：                                                           

我们是___________________的执法人员            、            ，这是我们的执法证件，执法证号分别是            、            ，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。

问：你是否申请回避？

答：                                                                 

被询问人签名及时间：                   询问人签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之五

询问笔录（续）

被询问人签名及时间：                   询问人签名及时间：

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交通运输行政执法文书式样之六

回避申请书

申请人：                   

地址：                                联系电话：                      

被申请人：                                                            

工作单位及职务：                                                      

申请事项及理由：                                                      

此致                                   （交通运输执法部门）

申请人：             

     年    月    日

交通运输行政执法文书式样之七

回避决定书

申请人：                   

联系方式：                                                           

被申请人：                                                           

工作单位及职务：                                                     

申请人                于     年     月     日以              为由提出要求办理                                  案的__      （被申请人）回避的申请。经审查，依据《                                      》第     条     款     项规定的情形，□同意 □驳回申请人的回避申请。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

交通运输行政执法文书式样之八

勘验（检查）笔录

案由：                                                               

勘验（检查）时间：          年   月   日   时   分至   月   日   时   分

勘验（检查）场所：                            天气情况：             

勘验（检查）人：          单位及职务：           执法证号：          

勘验（检查）人：          单位及职务：           执法证号：          

当事人（代理人）姓名：            性别：           年龄：            

身份证件号：                             单位及职务：                

住址：                                 联系电话：                    

被邀请人：                单位及职务：                               

记录人：                  单位及职务：                               

勘验（检查）情况及结果：                                             

当事人（代理人）签名：              勘验（检查）人签名：             

被邀请人签名：                      

记录人签名：                     

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交通运输行政执法文书式样之九

现场笔录

交通运输行政执法文书式样之十

抽样取证凭证

     抽证字（    ）     号

抽样取证时间：    年    月    日    时    分至    月    日    时    分

抽样地点：                                                           

抽样取证机关：                     联系电话：                        

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

当事人（代理人）签名：                 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十一

委托鉴定书

                              ：

因调查有关交通运输违法案件的需要，本机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

鉴定要求：                                                              

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

交通运输行政执法文书式样之十二

证据登记保存审批表

交通运输行政执法文书式样之十三

证据登记保存清单

     存字（    ）     号

因调查                                         一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，对你（单位）下列物品予以先行登记保存     日（自    年    月    日至    年    月    日）。在此期间，当事人或有关人员不得销毁或转移证据。

当事人（代理人）签名：                 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十四

解除证据登记保存决定书

     解存字（    ）     号

                         ：

本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了证据登记保存，《证据登记保存清单》案号为：                           。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定自     年    月    日起解除该证据登记保存。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十五

行政强制措施审批表

交通运输行政执法文书式样之十六

行政强制措施决定书

     强措决字（    ）     号

     年    月    日，你（单位）                      

                                                      ，依据                                            的规定，本机关决定对你（单位）的                                （财物、设施或场所的名称及数量）实施                                         的行政强制措施，期限为     年    月    日至     年    月    日。

如果不服本决定，可以依法在六十日内向                            

                 申请行政复议，或者在六个月内依法向              人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

查封(扣押)场所、设施、财物如下：

其他说明：                                                       

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十七

延长行政强制措施期限审批表

交通运输行政执法文书式样之十八

延长行政强制措施期限通知书

     延通字（    ）     号

                            ：

因你（单位）                                          ，本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了                             的行政强制措施，行政强制措施决定书案号：                              。

现因                                                           ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定延长行政强制措施期限至     年    月    日。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之十九

解除行政强制措施决定书

     解强措决字（    ）     号

                            ：

因你（单位）                                          ，本机关依法于     年    月    日对你（单位）采取了                        的行政强制措施，行政强制措施决定书案号：                                。

现因                        ，依照《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第         项的规定， 本机关决定自     年    月    日起解除该行政强制措施。

退还财物清单如下：

经当事人（代理人）查验，退还的财物与查封(扣押)时一致，查封(扣押)期间没有使用、丢失和损坏现象。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十

案件调查报告

交通运输行政执法文书式样之二十一

重大执法决定法制审核意见书

交通运输行政执法文书式样之二十二

重大案件集体讨论记录

案件名称：                                                             

讨论时间：       年   月   日   时   分至      年   月   日   时   分  

地点：                                                                 

主持人：              汇报人：             记录人：                    

出席人员姓名及职务：                                                   

案件简介：                                                            

                                                                      讨论记录：                                                             

结论性意见：                                                           

出席人员签名：                                                         

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交通运输行政执法文书式样之二十三

案件移送函

     移字（    ）     号

               ：

本机关于     年     月     日对                                  

                                            一案立案调查,在调查中发现：   （应当移送的理由）                      ,此案超出本机关管辖范围，依照                                                           规定,现将该案移送你单位处理。

附：

1.案件有关材料     件：

（1）……

（2）……

2.移送案件涉案物品清单（22－1）

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

交通运输行政执法文书式样之二十四

违法行为通知书

     违通字（    ）     号

                      ：

经调查，本机关认为你（单位）  （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）  行为，违反了  （法律依据名称及条、款、项具体内容）          的规定。根据本案违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你（单位）违法行为属于（轻微、一般、严重或者特别严重），依据       （ 法律依据名称及条、款、项具体内容）     

                                                      的规定，本机关拟作出                                                      处罚决定。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）如对该处罚意见有异议，可在接到本通知之日起三日内向本机关提出陈述申辩；逾期未提出陈述或者申辩，视为你（单位）放弃陈述和申辩的权利。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有权在收到本通知书之日起三日内向本机关要求举行听证；逾期不要求举行听证的，视为你（单位）放弃听证的权利。

（注：在序号前□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系地址：                                邮编：                     

联系人：                                  联系电话：                 

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十五

陈述（申辩）笔录

时间：    年   月   日   时   分至   日   时   分

地点：                                                                

陈述申辩人：           性别：         单位及职务：                    

电话：                   联系地址：                    邮编：         

执法人员：               执法证号：                 

                         执法证号：                 

记录人：                      

陈述申辩内容:                                                         

陈述申辩人签名及时间：       执法人员签名及执法证号：                 

                             记录人签名：                             

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交通运输行政执法文书式样之二十六

听证通知书

     听通字（    ）     号

                       ：

根据你（单位）申请，关于                                 一案，现定于    年   月   日   时在                               （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名：             职务：                                  

听证员姓名：                 职务：                                  

记录员姓名：                 职务：                                  

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人、听证员、记录员回避。

注意事项如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

联系地址：                                    邮编：                  

联系人：                                      联系电话：              

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之二十七

听证公告

     听告字（    ）     号

根据                   （有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定于       年   月   日   时，在              （具体地点）公开举行听证会。

欢迎符合下列须知要求的公民、法人或者其他组织参加听证会。申请参加听证会的，请在     年     月     日前向              （听证机构）提出书面申请。

请申请参加听证会的人员、法人或者其他组织的代表于    年    月    日至    月    日（每天    时至    时）持                      （要求的身份证件或者介绍信函）到                            （报名具体地点）向本机关办理听证报名手续。

参加本次听证会须知：

1．（条件一）；                                   

2．（条件二）；                                   

（注意事项一）                                  

（注意事项二）                                  

特此公告。

联系人：                    联系电话：                          

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

交通运输行政执法文书式样之二十八

听证笔录

案件名称：                                                           

主持听证机关:                                                        

听证地点:                                                            

听证时间：    年    月    日    时   分至    年    月    日    时   分

主持人：                       听证员：                              

记录员：                                                             

执法人员：                     执法证号：                            

                     执法证号：                            

当事人：              法定代表人：              联系电话：           

委托代理人：          性别：    年龄：    工作单位及职务：           

第三人：              性别：    年龄：    工作单位及职务：           

其他参与人员：        性别：    年龄：    工作单位及职务：           

听证记录：                                                           

当事人（代理人）签名：          主持人及听证员签名：                  

                                记录员签名：                  

其他听证参加人签名：

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交通运输行政执法文书式样之二十九

听证报告书

交通运输行政执法文书式样之三十

当场行政处罚决定书

     简罚字（    ）     号

违法事实及证据：                                                 

你（单位）的行为违反了  （法律依据名称及条、款、项具体内容）  的规定，根据本案违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你（单位）违法行为属于（轻微、一般、严重或者特别严重），依据  （法律依据名称及条、款、项具体内容）    的规定，决定给予          的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳。

□自收到本决定书之日起十五日内缴至          ，账号             ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向                     申请行政复议，或者在六个月内依法向                        人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

处罚前已口头告知当事人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知当事人依法享有的陈述权和申辩权。

当事人（代理人）签名：                执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十一

行政处罚决定书

     罚字（    ）     号

违法事实及证据：                                                 

你（单位）的行为违反了  （法律依据名称及条、款、项具体内容）  的规定，根据本案违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你（单位）违法行为属于（轻微、一般、严重或者特别严重），依据  （法律依据名称及条、款、项具体内容）  的规定，决定给予            的行政处罚。

处以罚款的，自收到本决定书之日起十五日内缴至            ，账号             ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向                申请行政复议，或者在六个月内依法向               人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十二

责令改正违法行为通知书

     责改字（    ）     号

                   ：

经调查，你（单位）存在下列违法事实：

                                                                   。

根据                                     的规定，现责令你（单位）

□立即予以改正。

□在     年     月     日前改正或者整改完毕。

改正内容如下：

1．                                                              

2．                                                              

3．                                                              

4．                                                              

如果不服本决定，可以在六十日内依法向                申请行政复议，或者在六个月内依法向               人民法院提起行政诉讼。

当事人（代理人）签名：                 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十三

分期（延期）缴纳罚款审批表

交通运输行政执法文书式样之三十四

分期（延期）缴纳罚款通知书

     分（延）缴字（    ）     号

                           ：

    年    月    日，本机关对你（单位）送达了             （案号）

《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款                           

                    （大写）的行政处罚决定，根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，现决定：

□同意你（单位）延期缴纳罚款。延长至       年     月     日。

□同意你（单位）分期缴纳罚款。第      期至      年     月    日前，缴纳罚款           元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款           元（大写）。

□由于                                                     ，因此，本机关认为你的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，不同意你（单位）分期（延期）缴纳罚款。

代收机构以本通知书为据，办理收款手续。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十五

执行公告

     执告字（    ）     号

                               一案，本机关于     年     月    日依法作出了                                           的决定，决定书案号为                  。

依据《中华人民共和国行政强制法》第四十四条的规定，现责令当事人    

                                                  立即停止违法行为并于     年    月    日    时前自行拆除违法的建筑物、构筑物、设施等。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不拆除的，本机关将依法强制拆除。

特此公告。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

交通运输行政执法文书式样之三十六

催告书

     催告字（    ）     号

                            ：

因你（单位）                      ，本机关于     年     月     日

作出了                        的决定，决定书案号为                  。你（单位）逾期未履行义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条的规定，现就有关事项催告如下，请你（单位）按要求履行：

1.履行标的：                                                       

2.履行期限：                                                       

3.履行方式：                                                       

4.履行要求：                                                      

5.其他事项：                                                      

你（单位）逾期仍不履行的，本机关将依法采取以下措施：

□1.到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

□2.根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖抵缴罚款。

□3.申请人民法院强制执行。

□4.依法代履行或者委托第三人：                          代履行。

□5.其他强制执行方式：                                        。

你（单位）可向本机关进行陈述或申辩，本机关将依法核实。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十七

行政强制执行审批表

交通运输行政执法文书式样之三十八

行政强制执行决定书

     强执决字（    ）     号

因你（单位）   （具体理由，包括行政机关作出决定的时间、文号和确定的义务、期限，以及当事人逾期未履行义务情况、催告情况或当事人在催告期间有转移、隐匿财物情况等内容）   。

现根据  （法律依据名称及条、款、项具体内容）          的规定，决定于     年    月    日对你（单位）的    （行政强制执行的对象名称及行政强制执行方式）    。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                  

申请行政复议或者在六个月内依法向               人民法院提起行政诉讼。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之三十九

代履行决定书

     代决字（    ）     号

因你（单位）                                                      ，

□1.本机关于    年    月    日作出了                              决定，决定书案号为                  。经本机关催告后仍不履行，因其后果已经或者将危害交通安全、造成环境污染或者破坏自然资源。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十条以及                                   的规定，

□2.需要立即清除道路、河道、航道或者公共场所的遗洒物、障碍物或者污染物，因你（单位）不能清除，依据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及                                                          的规定，

本机关依法作出代履行决定如下：

1.代履行人：□本机关   □第三人：                                 

2.代履行标的：                                                    

3.代履行时间和方式：                                              

4.代履行费用（预算）：                                            

请你（单位）在收到本决定书后               日内预付代履行预算费用（开户行：                       账号：                              ）。代履行费用据实决算后，多退少补。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向                 

申请行政复议或者在六个月内依法向                        人民法院提起行政诉讼。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之四十

中止（终结、恢复）行政强制执行通知书

     中（终、恢）执字(    )     号

                        ：

                                                      一案，本机关于     年    月    日依法作出了行政强制执行决定，并向你（单位）送达了《行政强制执行决定书》(案号：                   )。

□1.现因                                  ，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九条第一款的规定，本机关决定自     年    月    日起中止该行政强制执行。

□2.现因                                         ，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十条的规定，本机关决定终结执行。

□3.你(单位)                                                一案，本机关于     年     月     日决定中止执行，现中止执行的情形已消失，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九第二款的规定，决定从即日恢复强制执行。

□4.本机关于     年     月     日与你（单位）达成执行协议，因你（单位）不履行执行协议，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十二条第二款的规定，决定从即日恢复强制执行。

特此通知。

交通运输执法部门（印章）

     年    月    日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样之四十一

送达回证

交通运输行政执法文书式样之四十二

行政强制执行申请书

     强执申字(    )     号

                人民法院：

因    （作出行政决定的理由）    ，本行政机关作出了  （行政决定书及文号）   ，已于      年     月    日送达当事人。当事人在法定期限内不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行该行政决定，经催告仍不履行义务。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

一、当事人基本情况：

1.（当事人是法人或其他组织的，注明：当事人的名称、地址、邮编、法定代表人或负责人的姓名、联系电话、统一社会信用代码等）。

2.（当事人是公民的，注明：当事人的姓名、性别、身份证件号码、工作单位或家庭住址、邮编、联系电话等）。

二、申请机关的情况：

（注明：申请机关名称、地址、邮编、联系人姓名、联系电话。）

三、申请执行的内容：                    。

附件：

1.行政决定书及作出决定的事实、理由和依据；

2.当事人的意见及行政机关催告情况；

3.申请强制执行的标的情况；

4.法定代表人身份证明、授权委托书；

5.   （其他依法需要提交的材料）  。