关于印发舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，市人民政府各部门，市直各单位：

    《舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年12月25日          　　　　  

舞钢市定点医疗机构专项治理

“回头看”工作方案

    近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，按照国家、省及平顶山市统一部署，为坚决杜绝我市发生此类问题,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，特制定本方案。

一、治理范围

专项治理“回头看”范围为全市19家医保定点医疗机构。

二、时间安排

自本方案印发之日起，至2021年1月15日结束。

    三、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

    四、职责分工

专项治理工作涉及单位具体职责分工如下:

市医保局:负责牵头组织开展专项治理工作，提供数据信息支撑;具体负责对定点医疗机构的核查，对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚;汇总专项治理情况。

市卫健委:督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，具体负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为(合理检查、合理治疗、合理用药)和医院管理制度，配合市医保局抽调相关专业工作人员参与专项治理行动检查，对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

市公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件;依法保障医疗行政部门行政执法，严肃查处阻碍医疗保障行政部门执法的违法行为;会同相关部门加强医疗保障领域行政执法与刑事司法的衔接。

市市场监管局：参与专项治理检查，对定点医疗机构专项检查中发现的违法违规经营行为，依法依规进行处理。

    五、工作要求

（一）压实监管责任。市医保、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理成效。

（二）坚持全面覆盖。通过大数据比对、对比分析医疗机构相关信息记录等方式，筛查全市定点医疗机构2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。采取现场核查、病历审查、走访调查、突击检查等方式，实现监督检查全覆盖无死角。

    （三）强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将全市类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

    （四）加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由市医保局责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由市卫健委依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关部门依法处理。

（五）加强工作调度。专项治理“回头看”工作实行周调度制度，市医保局、卫健委负责按周开展调度，并于每周五下午下班前将本周专项治理进展情况以书面形式同时报送平顶山市医保局和平顶山市卫健委，如遇重大情况随时报告。2021年1月底前，向平顶山市医保局和平顶山市卫健委报送专项治理“回头看”情况总结报告。

附件：舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作领导

小组成员名单

附件

舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”

工作领导小组成员名单

组  长：刘海亮（常务副市长）

副组长：任宏伟（市医保局党组书记）

        姬冠华（市卫健委主任）

成  员：谭绍欣（市公安局党委委员）

        杨自献（市卫健委副主任科员）

        赵书华（市市场监管局药品安全总监）

        庞碧磊（市医保局副局长）

领导小组下设办公室于市医保局，庞碧磊同志兼任办公室主任，负责领导小组日常工作。

 解读文章：   《舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》政策解读