《舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》政策解读

原文件：舞钢市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案

按照国家、省及平顶山市统一部署，为坚决杜绝我市发生此类问题,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，特制定出本方案。

一、治理范围

专项治理“回头看”范围为全市19家医保定点医疗机构。

 二、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。   

专项治理工作涉及单位具体职责分工如下:

市医保局:负责牵头组织开展专项治理工作，提供数据信息支撑;具体负责对定点医疗机构的核查，对违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚;汇总专项治理情况。

市卫健委:督促各级定点医疗机构配合专项整治行动检查，具体负责检查医疗机构及医务人员规范诊疗行为(合理检查、合理治疗、合理用药)和医院管理制度，配合市医保局抽调相关专业工作人员参与专项治理行动检查，对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

市公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件;依法保障医疗行政部门行政执法，严肃查处阻碍医疗保障行政部门执法的违法行为;会同相关部门加强医疗保障领域行政执法与刑事司法的衔接。

市市场监管局：参与专项治理检查，对定点医疗机构专项检查中发现的违法违规经营行为，依法依规进行处理。

 通过大数据比对、对比分析医疗机构相关信息记录等方式，筛查全市定点医疗机构2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。采取现场核查、病历审查、走访调查、突击检查等方式，实现监督检查全覆盖无死角。

强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将全市类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由市医保局责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由市卫健委依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关部门依法处理。