根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定和《平顶山市审计局关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹审计工作方案的通知》（平审〔2021〕112号）的工作安排，舞钢市审计局派出审计组，自2021年10月13日至11月29日，对舞钢市基本医疗保险和生育保险市级统筹情况进行了审计，重点审计了2016年1月1日至2021年6月30日的基本医疗保险和生育保险基金的收入、支出和结余情况，对重要事项进行了必要的延伸和追溯。审计工作得到了舞钢市医疗保障局的支持与配合，进展顺利。审计涉及的医疗保障局等单位对所提供的与审计有关的会计资料、其他证明资料的真实性和完整性负责，并对此作出了书面承诺。舞钢市审计局的责任是依法独立实施审计并出具审计报告。

一、被审计单位的基本情况

（一）基本医疗保险的基本情况。

舞钢市医疗保障局于2019年3月19日挂牌成立，为正科级行政单位。下设办公室、职工待遇保障股、居民待遇保障股、医药服务管理股、医药价格和招标采购股和基金监管股6个内部科室和1个二级单位社会医疗保险中心。目前在岗76人，经费实行财政全额预算管理。主要负责全市医疗保障经办管理；贯彻落实国家、省、市关于医疗保障方面的法律法规和政策规定；管理使用医疗保障基金，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；贯彻落实并监督实施省市药品、医用耗材的招标采购政策。

2021年度，我市城镇职工医疗保险缴费标准为：1.企业个人部分按照个人缴费基数的2%，单位部分按照个人缴费基数8%的比例缴纳。2.机关事业单位个人部分按照个人缴费基数的2%，单位部分按照个人缴费基数7.4%比例缴纳。

2021年度，城乡居民医保人均补助标准新增30元，达到每人每年580元，同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。

截至目前执行的上级政策有：《河南省医疗保障局 河南省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（豫医保办〔2021〕16号），《河南省社会保障局《关于调整驻郑省属医院重特大疾病部分医疗保障病种医保限额标准>的通知》（豫社保〔2018〕82号），《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局<关于转发医保发〔2021〕32号文件做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》（豫医保〔2021〕2号），《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会 河南省药品监督管理局关于印发<河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知>》（豫医保〔2019〕9号），《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会<关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见>》（豫医保〔2019〕12号），《河南省医疗保障局 河南省民政厅 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会 河南省扶贫开发办公室 中国银行保险监督管理委员会 河南监管局<关于进一步做好困难群众大病补充医疗保险工作的通知>》（豫医保〔2019〕5号），《河南省人力资源和社会保障厅 河南省财政厅 中国保险监督管理委员会 河南监管局<关于印发河南省城乡居民大病保险实施细则（试行）>的通知》（豫人社医疗〔2016〕20号）。

（二）城镇职工基本医疗保险基金收入、支出、结余情况。

截至2021年6月底，城镇职工基本医疗保险基金账面反映累计结余9210.12万元（2016年度以前年度转入结余1309.62万元,2020年1月生育基金转入结余4470.95万元）。2021年6月底，城镇职工基本医疗保险参保人员31407人（其中在职人员13180人，退休人员18227人），实际缴费人员31407人。

1.收入情况。2016年1月至2021年6月，账面反映收入总额48160.20万元。其中：统筹基金收入23638.47万元，个人账户基金收入22001.15万元，其他收入2520.58万元。

（1）2016年6765.35万元。其中:统筹基金收入3760.09万元，个人账户基金收入2976.65万元，其他收入28.61万元。

（2）2017年6481.65万元。其中：统筹基金收入3426.53万元，个人账户基金收入3006.71万元，其他收入48.41万元。

（3）2018年8267.54万元。其中：统筹基金收入3393.88万元，个人账户基金收入3313.76万元，其他收入1559.90万元。

（4）2019年9691.08万元。其中：统筹基金收入4158.61万元，个人账户基金收入5013.63万元，其他收入518.84万元。

（5）2020年9101.85万元。其中：统筹基金收入4449.58万元，个人账户基金收入4435.22万元，其他收入217.05万元。

（6）2021年1-6月7852.73万元。其中：统筹基金收入4449.78万元，个人账户基金收入3255.18万元，其他收入147.77万元。

2.支出情况。2016年1月至2021年6月，账面反映支出总额44730.65万元。其中：基本医疗保险待遇支出41775.28万元，其他支出2955.37万元。

（1）2016年5003.74万元。其中：基本医疗保险待遇支出4735.62万元，其他支出268.12万元。

（2）2017年6689.27万元。其中：基本医疗保险待遇支出6288.55万元，其他支出400.72万元。

（3）2018年6956.23万元。其中：基本医疗保险待遇支出6590.96万元，其他支出365.27万元。

（4）2019年10167.79万元。其中：基本医疗保险待遇支出9822.13万元，其他支出345.66万元。

（5）2020年7942.38万元。其中：基本医疗保险待遇支出7941.12万元，其他支出1.26万元。

（6）2021年1-6月16456.13万元。其中：基本医疗保险待遇支出6396.90万元，其他支出 1574.34万元。

3.结算情况。2016年1月至2021年6月，账面及业务报表反映医疗保险基金支付总额31526.3万元，报销1464137人次。其中：住院总费用31649.51万元，住院46162人次，支出19601.12万元，住院次均费用6856.18元；门诊总费用13273.96万元，门诊1417975人次，支出11925.18万元，门诊次均费用93.61元。

2016年1-12月住院总费用3310万元，住院3554人次，支出2092万元，住院次均费用9313.45元；门诊283484人次，支出1452万元，门诊次均费用51.22元。

2017年1-12月住院总费用5436万元，住院7060人次，支出2973万元，住院次均费用7699.72元；门诊203320人次，支出2279万元，门诊次均费用112.09元。

2018年1-12月住院总费用4762万元，住院9973人次，支出3118万元，住院次均费用4774.89元；门诊39084人次，支出375万元，门诊次均费用95.95元。

2019年1-12月住院总费用7133万元，住院16715人次，支出4602万元，住院次均费用4267.42元；门诊81457人次，支出1781万元，门诊次均费用218.64元。

2020年1-12月住院总费用6999.89万元，住院5671人次，支出4394.98万元，住院次均费用12343.31元；门诊总费用5152.93万元，门诊540990人次，支出3889.41万元，门诊次均费用95.25元。

2021年1-6月住院总费用4008.62万元，住院3189人次，支出2421.14万元，住院次均费用12570.15元；门诊总费用2234.03万元，门诊269640人次，支出2148.77万元，门诊次均费用82.85元。

4.生育保险收支情况。2016年1月至2019年12月，账面及业务报表反映生育保险收入总额3157.48万元，支出总额2324.96万元；截至2019年12月31日，生育保险基金累计结余4470.95万元（2015年结余3638.43万元）。按照国家政策要求，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，2020年1月1日，生育保险基金累计结余4470.95万元全部转入城镇职工基本医疗保险基金。

（三）城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、结余情况。

截至2021年6月底，城乡居民基本医疗保险基金账面反映累计结余 4898.56万元(2016年度以前年度转入结余624.56万元，2017年1月新型农村合作医疗基金结余转入8330.11万元）。2021年6月底，城乡居民基本医疗保险参保人员259372人，实际缴费人员259372人。

1.收入情况。2016年1月至2021年6月，账面反映收入总额97630.89万元。其中：个人缴纳28981.92万元，财政补助收入65323.21万元，其他收入3325.76万元。

（1）2016年2631.91万元。其中：个人缴纳517.36万元，财政补助收入2102.34万元，其他收入12.21万元。

（2）2017年16417.71万元。其中：个人缴纳4035.10万元，财政补助收入12084.78万元，其他收入297.83万元。

（3）2018年18923.57万元。其中：个人缴纳4753.53万元，财政补助收入13025.61万元，其他收入1144.43万元。

（4）2019年21355.38万元。其中：个人缴纳5846.98万元，财政补助收入13845.33万元，其他收入1663.07万元。

（5）2020年29175.35万元。其中：个人缴纳13678.47万元，财政补助收入15332.24万元，其他收入164.64万元。

（6）2021年1-6月9126.97万元。其中：个人缴纳150.48万元，财政补助收入8932.91万元，其他收入43.58万元。

2.支出情况。2016年1月至2021年6月，账面反映支出总额 101687万元。其中：基本医疗保险待遇支出87612.02万元，购买大病保险支出8095.09万元，其他支出5979.89万元。

（1）2016年2663.46万元。其中：基本医疗保险待遇支出2356.43万元，购买大病保险支出114万元，其他支出193.03万元。

（2）2017年15255.38万元。其中：基本医疗保险待遇支出14454.92万元，购买大病保险支出800.46万元。

（3）2018年19768.47万元。其中：基本医疗保险待遇支出17078.16万元，购买大病保险支出1320.43万元，其他支出1369.88万元。

（4）2019年26010.48万元。其中：基本医疗保险待遇支出23387.47万元，购买大病保险支出1320.45万元，其他支出1302.56万元。

（5）2020年22214.46万元。其中：基本医疗保险待遇支出20020.01万元，购买大病保险支出2112.75万元，其他支出81.70万元。

（6）2021年1-6月15774.75万元。其中：基本医疗保险待遇支出10315.03万元，购买大病保险支出2427万元，其他支出 3032.72万元。

3.结算情况。2016年1月至2021年6月，账面及业务报表反映医疗保险基金支付总额105641.21万元，报销2730388人次。其中：住院总费用159679.98万元，住院231924人次，支出89365万元，住院次均费用6885.01元；门诊总费用20017.34万元，门诊2498464人次，支出16276.21万元，门诊次均费用80.12元。

（1）2016年1-12月住院总费用17451.12万元，住院35360人次，支出8775.34万元，住院次均费用4935.27元；门诊总费用3599.38万元，门诊798327人次，支出3199.79万元，门诊次均费用45.08元。

（2）2017年1-12月住院总费用26226.40万元，住院40013人次，支出14761.57万元，住院次均费用6554.47元；门诊总费用2684.46万元，门诊412872人次，支出2407.72万元，门诊次均费用65.01元。

（3）2018年1-12月住院总费用31432.82万元，住院44695人次，支出17856.93万元，住院次均费用7032.73元；门诊总费用3221.89万元，门诊402450人次，支出2743.80万元，门诊次均费用80.05元。

（4）2019年1-12月住院总费用33643.31万元，住院47931人次，支出18920.60万元，住院次均费用7019.11元；门诊总费用4688.24万元，门诊485775人次，支出3892.90万元，门诊次均费用96.51元。

（5）2020年1-12月住院总费用32947万元，住院42286人次，支出18896.46万元，住院次均费用7791.46元；门诊总费用4067.09万元，门诊282956人次，支出2885.92万元，门诊次均费用143.73元。

（6）2021年1-6月住院总费用17979.33万元，住院21639人次，支出10154.10万元，住院次均费用8308.76元；门诊总费用1756.28万元，门诊116084人次，支出1146.08万元，门诊次均费用151.29元。

4.农村合作医疗保险基金。2016年1月至2016年12月，账面及业务报表反映新型农村合作医疗保险基金收入12097.04万元，待遇支出10517.44万元；截至2016年12月31日，新型农村合作医疗保险基金累计结余8330.11万元（2015年结余6750.51万元）。按照国家政策要求，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险，2017年1月1日，新型农村合作医疗基金累计结余8330.11万元全部转入城乡居民医疗保险基金。

（四）基金结余上缴情况。

按照《平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》（平政办〔2021〕10号）、《平顶山市财政局平顶山市医疗保障局关于做好基本医疗保险结余基金上解工作的通知》（平财社〔2021〕5号）等文件规定，2021年6月30日，上解平顶山市社会保障基金财政专户10210.62万元。其中：城镇职工基本医疗保险结余基金8484.89万元（含利息123.35万元），城乡居民基本医疗保险结余基金1725.73万元（含利息40.91万元）。结存3898.06万元未上解。其中：城乡居民基本医疗保险基金2020年12月31日前办理的未到期定期存款2042.23万元；暂付款1855.83万元（城镇职工基本医疗保险基金725.23万元，城乡居民基本医疗保险基金1130.60万元）。

（五）债权债务情况。

城镇职工基本医疗保险基金暂付款725.23万元，包含异地就医垫支医疗费616.00万元和药品预付金109.23万元。中药品预付金包括：人民医院72.36万元、河舞总医院33.07万元、中医院3.70万元、社会保险医院0.1万元。

城乡居民基本医疗保险基金暂付款1130.60万元，包含异地就医垫支医疗费971.73万元和药品预付金158.87万元。其中药品预付金包括：人民医院92.51万元、河舞总医院39.19万元、中医院3.91万元、社会保险医院0.08万元、八台镇卫生院4万元、杨庄乡卫生院4.95万元、武功乡卫生院1.30万元、枣林镇卫生院2.15万元、尹集镇卫生院3.53万元、庙街乡卫生院1.01万元、安寨生院1.21万元、尚店镇卫生院1.22万元、王店镇卫生院1.39万元、铁山乡卫生院2.42万元。

二、审计发现的主要问题

   （一）少计基金收入43.56万元。

金融机构应结算未结算医疗保险基金专户利息43.56万元。

截至2021年6月底，河南舞钢农村商业银行股份有限公司应结算未结算城乡居民基本医疗保险基金专户利息43.56万元（2042.23万元一年单位定期存款，2020年7月21日至2021年7月21日）。

(二)需上解基本医疗保险基金1855.83万元。2021年6月账面结存基本医疗保险基金14108.68万元，少计基金收入43.56万元。2021年6月30日上解10210.62万元，2021年9月27日上解2085.79万元，截至审计日需移交基本医疗保险基金1855.83万元。

1.需上解城镇职工基本医疗保险基金725.23万元。2016年1月至2021年6月，社会保险基金专户账面反映城镇职工基本医疗保险结余9210.12万元。其中：统筹账户结余3150.74万元，个人账户结余6059.38万元。需上解平顶山市社会保障基金财政专户9210.12万元；已上解平顶山市社会保障基金财政专户8484.89万元。尚有725.23万元未上解平顶山市社会保障基金财政专户（暂付款）。

2.需上解城乡居民基本医疗保险结余1130.60万元。2016年1月至2021年6月，社会保险基金专户账面反映城乡居民基本医疗保险结余4898.56万元。加上上述第二条第（一）项1款少计收入43.56万元，需上解平顶山市社会保障基金财政专户4942.12万元；2021年6月30日上解平顶山市社会保障基金财政专户1725.73万元，2021年9月27日上解2085.79万元。截至审计日，尚有1130.60万元未上解（暂付款）。

    三、审计处理及整改情况

对此次审计发现的问题，舞钢市审计局已依法出具了审计报告。舞钢市医疗保障局具体整改情况由其自行公告。